| [主持人]：1、主持人：各位朋友，今天来到《政风热线》直播间的嘉宾是县医疗保险基金管理中心的副主任彭友山同志。 |
| [彭主任]：彭主任：主持人好，广大朋友上午好。[2018-6-28 17:27:40] |
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| [主持人]：主持人：请你简要介绍一下县医疗保险基金管理中心的主要职责及主要业务。 |
[彭主任]：2、彭主任：好的。县医疗保险基金管理中心的主要职责是负责城镇基本医疗保险基金的筹集、支付和管理，承担医疗费用的结算、待遇审核、拨付以及个人帐户管理工作。
主要业务有城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、中小学生和其他未成年人基本医疗保险。近年来，我县先后实施了城镇职工和城镇居民大病保险、单病种付费等政策，异地就医联网结算范围逐步扩大，医疗保险制度实现全覆盖，城乡居民已经享受同等医保待遇。截止目前，我县城乡基本医疗保险参保97.19万人，其中：城镇职工基本医疗保险参保人数11.34万人，城乡居民基本医疗保险参保人数85.85万人。[2018-6-28 17:28:12] |
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[网友 网民]问：
3、领导您好，原新农合和街上居民保险合并，对我们老百姓看病有没有影响，待遇会不会降低呀？ [NO.1]
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| [彭主任]：答：根据国家、省、市关于城乡居民医保制度整合的要求，去年6月，新农合从卫计部门整体移交至人社部门，工作职能和经办机构均已整合到位。整合后，城乡居民基本医疗保险已经实现了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六个统一”。目前，城乡居民医疗保险待遇报销都是按照《盐城市城乡居民医疗保险办法》（盐政发[2017]95号）文件来执行的，城乡居民医疗保险待遇是一样的，并且待遇不会降低。[2018-6-28 17:28:35] |
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[网友 网民]问：
4、领导您好，听说现在看病可以拿卡在外面直接报了，我想问下这是真的么？如果是真的，怎么办手续呀！ [NO.2]
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[彭主任]：答：这位同志你好。现在看病不但在县内可以直接刷卡结算，在县外看病也可以直接刷卡结报，但在县外看病要想直接刷卡结报，需要办理以下手续：首先在县院、中医院、三院当中的任何一家医院就诊时，认为病情特殊，需要转外治疗时，由这三家就诊医院签署转外就诊意见书，然后凭转外就诊意见书和患者的社保卡到人社局一楼大厅12号窗口办理转外就诊审批，然后我中心将患者的个人信息上传到省平台后，才能确保患者持社保卡在异地就诊医院出院时能够当场结报。
异地就医当场结报有以下好处：一是患者无需先垫付大量现金；二是患者省去来回报销麻烦；三是缩短结算周期；目前，我县已实现省内和上海异地就医联网结算全覆盖。全国异地就医联网结算工作正在推进中。[2018-6-28 17:28:58] |
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[网友 网民]问：
5、领导您好，我爸爸是一名企业退休职工，我想问您医保卡上的钱是按照什么标准划上去的？卡上的钱不够看门诊怎么办？ [NO.3]
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[彭主任]：答：这位同志您好。我先回答你的第一个问题：目前，我县职工基本医疗保险个人帐户的划拨比例为35周岁及其以下的，按本人年缴费基数的3%划入；36周岁至45周岁的，按本人年缴费基数的4%划入；46周岁至退休前，按本人年缴费基数的5%划入；退休人员则按本人上年度退休金的6%划入。你爸爸是退休职工的话，则是按上年度退休金的6%划入医保卡上的。
第二个问题：关于卡上的钱不够看门诊，我县职工门诊统筹政策规定：凡符合医保用药目录的普通门诊医疗费用，当年个人帐户基金用完后，再自付500元（对低保、特困、重残人员特殊照顾，实行零起付政策），对起付线以上至2500元的部分，在镇卫生院就医的补偿65%，在县级医院就医的补偿50%。
关于门诊统筹我想再强调一下：必须到所在镇卫生院或县级医院划卡结算。由于门诊统筹实行的是当年个人账户用完后，另有500元的自费起付段，因此在镇卫生院或县级医院就医购药，不论你医保卡上是否有钱，都必须划卡结算，卡上基金不足，应现金支付，真实记录医疗消费情况。如果当年个人账户用完，承担起付线后（现金支付或使用历年积余的基金），才能享受门诊统筹待遇补偿。未划卡发生的普通门诊费用不予报销。[2018-6-28 17:29:20] |
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[网友 网民]问：
6、领导您好，我是一名自由职业者，已参加城镇职工医疗保险，我的医保卡上积余很多钱，我想请问你，除了到医院、药店看病买药以外，这么多钱还能做什么用？ [NO.4]
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[彭主任]：答：你好，这个问题也是大家普遍关心的问题。个人帐户基金用途很多，除主要用于参保人员的门诊医疗费用外，当个人帐户基金累计结余超过600元以上时，600元以上的部分还可以有以下用途：一是可用于支付住院起付段及起付段以上个人负担部分；二是可用于灵活就业人员为本人缴纳基本医疗保险费;三是可为直系亲属（包括祖父母、父母、配偶及其子女、孙子女）缴纳基本医疗保险费。
这里我要特别提醒各位参保人员：要珍惜个人帐户基金。个人帐户基金归个人所有，个人医疗账户结余金额按规定计息，还可以结转使用和依法继承。[2018-6-28 17:29:42] |
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[网友 网民]问：
7、领导您好，我有个问题想请教您，我有个亲戚上个月补交了城乡居民医疗保险，前几天生病住院，不能刷卡住院，也说不能报销，说他缴费时间短，请问这是怎么回事？ [NO.5]
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[彭主任]：答：好的，这是基本医疗保险参保缴费时间与待遇支付挂钩的问题。《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》规定，未在规定期限内正常参保缴费的城乡居民，后补交的自其补交保费之日起，3个月后享受基本医疗保险待遇。但对当年度退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员选择参加城乡居民医保的，自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保登记，并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费，缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。还有新生儿在出生后3个月内办理参保登记并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。
这些政策主要鼓励大家早参保早享受，防止“没病不参保，有病突击保”的现象。同时，借此机会提醒参保人员要及时缴费，城乡居民必须在每年9月1日至12月31日缴纳下一年度的医疗保险费。[2018-6-28 17:30:02] |
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[网友 网民]问：
8、领导您好，我是一名村干部，我想问一下，我县城乡居民大病保险要缴多少钱呀，还有能享受哪些待遇？ [NO.6]
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| [彭主任]：答：您好，首先感谢您对医疗保险政策的关注。下面，我向您大概介绍一下我县城乡居民大病医疗保险的政策：1、筹资标准：城乡居民大病保险基金按每人每月3元的标准筹集，全年共计36元，这些钱是从医保基金中直接支出，无需参保群众再掏钱。2、保障范围：大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定数额的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。3、补偿比例：大病保险实行分段按比例补偿，起付标准为1.4万元，起付线以上至5万元（含5万元），补偿50%；5万元至10万元（含10万元），补偿60%；10万元至20万元，补偿70%；20万元以上，补偿80%。对低保、特困、重残、建档立卡低收入农户等特殊对象，补偿起付线标准降一半为7000元，另对上述特殊对象补偿比例段对应提高5个百分点。[2018-6-28 17:30:21] |
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[网友 网民]问：
9、领导您好，前段时间我邻居家小孩患急性阑尾炎住院花了8000多元，议论医疗费用高，请问县里对医药费用增长过快有什么控制措施？ [NO.7]
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| [彭主任]：答：为进一步控制医疗费用不合理增长，县人社局、卫生局、财政局2014年联合出台了《关于切实加强定点医疗机构医疗费用控制的通知》（阜人社〔2014〕24号）文件，来控制医疗费用的不合理增长。一是实行医药费用和医保基金支付双控管理，使医药费用增长幅度与医保基金和群众收入增长幅度相适应，并积极推进付费方式改革，建立“总额控制、月度预付、超支分担、绩效考核”激励约束机制。二是通过规范诊疗行为、规范自费项目审批、控制目录外药品使用、严控床日费用及均次费用、加强网络实时监控、建立住院代表制度等措施，加强对医疗机构的监督管理。三是采取了“按病种收费”、“临床路径管理”、“公示前10名开大处方医生名单”、“控制患者住院时间”、“病历季度评估制度”等手段，扎实开展医保违规专项治理行动，切实把各项控制目标落到实处，确保“控制医药费用不合理增长”和“减轻参保人员个人负担”取得实实在在的效果。[2018-6-28 17:30:44] |
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[网友 网民]问：
10、领导您好，前几天我的一个朋友患慢性髓性白血病，需要用格列卫这种进口药，请问报不报呀？如果报，能报多少？ [NO.8]
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[彭主任]：答：您好！慢性髓性白血病患者使用的“格列卫”这种“特药”已纳入医保支付范围。根据省有关文件规定，“特药”的医疗保险待遇包括医保基金支付待遇和按规定获得的赠药待遇。在医保基金支付期内，参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的“特药”费用纳入统筹地区特定项目管理，按照“特药”的医保结算价，“格列卫”医保基金实际支付比例为：职工医保报销75%,居民医保报销70%；进入无偿供药期后，参保患者因治疗所需的药品由生产企业或慈善合作机构无偿提供。
特药使用需先申请，申请流程为：患者持身份证、社保卡、相关病历、医学诊断检查结果及诊治记录等材料，到盐城市第一人民医院血液内科，填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》，并经指定责任医师审核确认，市一院医保办审批后到县医保中心办理登记手续，然后使用时进行正常结报。[2018-6-28 17:31:04] |
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[网友 网民]问：
11、领导，您好！我爸爸是一名退休教师，上个月就领取了养老金，但还不能享受医保退休待遇，说是要补钱后，才能享受，请问这是怎么回事？ [NO.9]
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[彭主任]：答：你这个问题问得好。省、市、县对参保人员享受医保退休待遇都有明确的规定，也就是养老已办理退休人员必须同时具备以下2个条件，方可享受医保退休待遇：一是退休前处于连续参保缴费状态；二是退休时最低缴费年限男满25年、女满20年。 上述2个条件，缺一不可。另外1997年之前参加工作的，必须从1997年1月起参保缴费。否则，都要按规定补缴保险费后，才能享受医保退休待遇。你父亲的情况，可能是1997年之后没有连续参保缴费。
这里，我要提醒各位，按照省、市、县文件规定，补缴医疗保险间断期间的保险费，是按照办理补缴手续时当地上年度在岗职工社会平均工资进行补缴，而不是按间断时的当年缴费基数补缴，且缴费基数是随着社平工资增长而逐年增长。因此，越早补缴，金额越少。如果等到退休时再补缴，补缴金额则会相应增加。为减轻参保人员续接医疗保险间断年限的经济负担，请各参保单位、参保职工尽早核查医疗保险缴费情况，及时补缴1997年以来间断的医疗保险费，续接医疗保险，确保退休时及时享受医疗保险退休待遇。
这里我还要特别提醒，在办理退休领取养老金手续的同时，也要及时办理医疗保险在职改办退休手续，以便及时享受退休人员的医疗保险待遇。[2018-6-28 17:31:34] |
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[网友 网民]问：
12、领导，您好！我一位邻居参加了城乡居民医保，最近胃子疼，县医院说要出去住院治疗，他想到南京治疗，请问如何办理手续，听说转外诊个人要承担一部分，那报销比例是多少？ [NO.10]
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[彭主任]：答：你好，这个问题是大家普遍关心的问题。参保人员生病，应首先在县内医疗机构进行诊治，确因县内无条件诊治而需要到外地治疗的，应持县级医院（县院、中医院、三院）出具的《转外诊治意见书》、社保卡、就诊病历、到人社大厅医保窗口办理转诊审批手续。省内可联网结算的医疗机构在办理转诊手续后出院时可在就诊医院当场刷卡结算。 你邻居如办理了相关转诊手续后，在南京治疗可当场结报。
关于转外结报比例的问题，根据《盐城市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（盐政发[2017]95号）规定，我县城乡居民医疗保险办理转诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿55%，按二档缴费的补偿40%。如未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿40%，按二档缴费的补偿35%。所以外出治疗时，必须要及时办理转诊手续，这也是方便大家可以当场结报。[2018-6-28 17:32:00] |
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[网友 网民]问：
13、领导，您好！我亲戚参加的是城乡居民医疗保险，一年180块钱的那种，也是一位多年的糖尿病、高血压患者，想问问这病算不算慢性病，如果算，门诊费用是怎么报的？ [NO.11]
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[彭主任]：答：你好，这位同志。首先我向你介绍城乡居民医保慢性病的种类。城乡居民医保慢性病包括高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。
下面，我向您着重介绍一下城乡居民门诊慢性病报销政策。城乡居民医保门诊慢性病实行定点就医。参保居民应向当地镇级医保经办机构申请慢性病病种认定，认定后由县医保经办机构纳入参保居民个人基础信息，并随个人病情的改变进行动态确认、更新。符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民，选择一家医疗机构就医。需到非选定的医疗机构就医的，由选定的医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。
补偿比例：确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。
费用限额：经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。[2018-6-28 17:32:22] |
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[网友 网民]问：
14、领导，你好，听村干部说，原来我们新农合医保卡都作废了，看病时要用社保卡，还要去银行激活，有这回事吗？ [NO.12]
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| [彭主任]：答：这位同志您好，2018年我县使用全市统一的金保工程系统，原来的新农合磁条卡全部作废，启用社会保障卡。2014年至今，我县已分多个批次发放100万张社保卡，这些社保卡都具备医保刷卡功能，可以直接就医使用无需激活，但如果需要使用社保卡金融功能，则需去发卡银行激活金融功能。另外，到县外就医，要想实现异地现场直接结算，必须使用社保卡。[2018-6-28 17:32:44] |
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